Comprendre les remboursements d’une mutuelle santé

Comprendre les remboursements d’une mutuelle santé

La mutuelle santé est un contrat qui permet de bénéficier d’une prise en charge des frais médicaux que la Sécurité sociale ne rembourse pas. Elle vient pour suppléer à cette insuffisance. En effet, elle s’applique selon les garanties souscrites. Comment fonctionnent alors les remboursements d’une mutuelle santé ?

Une Mutuelle santé

Le régime obligatoire de la Sécurité sociale en vigueur en France permet un remboursement des dépenses en santé à tout assuré social. Mais, le remboursement appliqué est généralement insuffisant et presque inexistant surtout pour certains soins.

En effet, pour pallier ce manque, la mutuelle santé est la seule alternative qui s’offre. Les remboursements d’une mutuelle santé viennent compléter ceux de l’Assurance maladie. Certaines prestations (médecine douce, orthodontie, etc.) sont même prises en charge par la mutuelle.

Que rembourse la sécurité sociale ?

En France, c’est la Sécurité sociale qui permet le remboursement des frais de santé. Les prestations dont les frais sont remboursés sont multiples et variées. Ce sont entre autres : médicaments, transport médical, cure thermale, analyses biologiques, consultation de praticiens, hospitalisation et chirurgie, soins dentaires, optique et audition.

Les postes de soins qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale sont les interventions de chirurgie esthétique (réparatrice), les médecines douces, certains vaccins, l’orthodontie, une chambre particulière en hôpital.

Les remboursements d’une mutuelle santé

Le montant de remboursement de la mutuelle santé est généralement exprimé en pourcentage du tarif de convention. Il est calculé avec un même indicateur pour tous les postes de soins : la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Aussi, le montant de l’acte médical ou des soins médicaux, le taux de prise en charge et la participation forfaitaire sont compris dans le calcul du montant de remboursement.

Par exemple, on suppose que vous allez en consultation chez votre médecin traitant. Pour la consultation, vous êtes facturé de 25€. La Sécurité sociale vous remboursera, pour ce montant, jusqu’à 70%. Rappelons que 1€ sera soustrait pour la participation forfaitaire. En ce qui concerne cette dernière disposition, les allocataires de CSS, les enfants de moins de 18 ans, les femmes enceintes de 6 mois, ne sont pas concernés. En fonction des niveaux de garanties choisis ou précisément de la formule souscrite, les remboursements seront calculés. Il vous restera comme ticket modérateur 8,5€.